Beitrittsantrag
asbl
SEPA-Lastschrift-Mandat
Mandatsreferenz - vom EPSU-CJ auszufüllen
Ich ermächtige (A) EPSU-CJ, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein Kreditinstitut an, die von EPSU-CJ auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bitte alle mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Name des Zahlungspflichtigen	*
(Kontoinhaber)
Anschrift des Zahlungspflichtigen	*
Straße und Hausnummer
*
Postleitzahl	Ort	Land
Bankkontonummer des Zahlungspflichtigen	*
IBAN
*
SWIFT BIC
Zahlungsempfänger	EUROPEAN PUBLIC SERVICE UNION ASBL
Identifikationsnummer	LU41 ZZZ 0000 0000 0869 9001 012
Postanschrift	B.P. 71, L-2010 Luxembourg	Zahlungsart:	Wiederkehrende Zahlung
Geburtsdatum	*	Staatsangehörigkeit
Tag	Monat	Jahr
Falls Sie Teilzeit arbeiten, bitte Prozentsatz angeben	%	Besoldungsgruppe
Facultativ:	Private Tel. Nr
(erforderlich falls Rentner)	Private e-Mail
Fällig am	1. Tag im Monat	15. Tag im Monat
Monatlich	Vierteljährlich	Halbjährlich
Ich ermächtige den European Public Service Union - Cour de justice (EPSU-CJ) diesen Beitrag gemäß seinen Statuten (Art. 12) oder diesbezüglichen Beschlüssen der Jahres-hauptversammlung anzupassen. Ich erlaube EPSU-CJ, meine persönlichen Angaben in der elektronischen Datenverarbeitung zu erfassen.
Mit Ihrer Unterschrift akzeptieren Sie die Satzung der Gewerkschaft (Siehe http://epsu-cj.lu/nos_statuts)
> SEPA-Lastschrift-Mandat
Unterzeichnet in	Datum	*
Ort	Tag / Monat / Jahr
Bitte dieses Formular ausdrucken und unterzeichnen	*
Hinweis: Meine Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich von meinem Kreditinstitut erhalten kann.
Bitte zurücksenden an:	(per interne Post) EPSU-CJ, MO/06 0012, Cour de justice de l'UE
(per Post) EPSU-CJ, B.P. 71, L-2010 Luxembourg