Demande d’adhésion
asbl
Mandat de prélèvement SEPA
Référence unique du mandat – à compléter par EPSU-CJ
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez : a) EPSU-CJ à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et b) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d'EPSU-CJ.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Veuillez compléter les champs marqués *.
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Nom du débiteur
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Code postal	Ville	Pays
Les coordonnées de votre compte	*
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Nom du créancier	EUROPEAN PUBLIC SERVICE UNION ASBL
Identifiant du créancier	LU41 ZZZ 0000 0000 0869 9001 012
Adresse du créancier	B.P. 71, L-2010 Luxembourg	Type de paiement	Paiement récurrent
Date de naissance	*	Nationalité
Au cas où vous travaillez à temps partiel, veuillez indiquer le pourcentage	%	Grade
facultatif:	numéro de téléphone privé
(requis si vous êtes pensionné(e))	e-mail privé
Échéance des encaissements au	1er du mois	15 du mois
du mois	chaque mois	par trimestre	par semestre
J’autorise European Public Service Union - Cour de justice (EPSU-CJ) à adapter le montant de ma cotisation conformément à ses statuts (art. 12) et décisions de ses assemblées générales. J’autorise EPSU-CJ à enregistrer et à traiter mes données personnelles dans ses fichiers.
Cette adhésion implique l'acceptation des statuts du syndicat (voir http://epsu-cj.lu/nos_statuts)
> Mandat de prélèvement SEPA
Signé à	Date	*
lieu	jour / mois / an
Signature
Veuillez imprimer ce formulaire et signer ici	*
Note : Vos droits concernant le mandat ci-dessus sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez renvoyer ce bulletin à :	(par courrier interne) EPSU-CJ, MO/06 0012, Cour de justice de l'UE
(par la Poste) EPSU-CJ, B.P. 71, L-2010 Luxembourg